LA THERAPIE AVEC LE CHEVAL EN PSYCHIATRIE B (TAC)

                    Catherine COLLINOT, Christine SIESBYE
 
 

I - La TAC

1) Définition

La TAC est une thérapie à médiation corporelle. Son originalité réside dans le fait que sa médiation, le cheval, est un animal vivant, porteur, chaud ...

La TAC utilise le cheval comme un moyen d'aller mieux dans son corps et dans sa tête, et non comme une fin, comme en équitation, où avant tout il s'agit de monte et de techniques équestres.

Thérapie: parce qu'elle appartient obligatoirement aux seuls thérapeutes et constitue "une ouverture supplémentaire" venant s'adjoindre à l'ensemble des possibilités dont le but consiste essentiellement à améliorer et à guérir.

Avec: souligne la relation étroite, la connivence que le thérapeute s'efforce d'établir entre le patient et le cheval.

Cheval: le cheval dans la TAC, représente tout ce que nous apporte l'animal cheval, en tant qu'être vivant, par sa présence, son contact et sa relation à la fois enrichissante et singulière.

2) Principes de la TAC

Le travail primordial est de créer un réseau de communication. Avec nous, sûrement le plus facilement à un niveau superficiel, car dans un premier temps, nous leur servons de point de repère dans ce vaste monde inconnu qu'est le Centre Equestre. C'est aussi créer une relation avec les autres membres du groupe, avec un ou plusieurs chevaux, sur le mode infra-verbal.

Si nous sommes très présentes lors des premières séances, et à chaque fois que cela est nécessaire, la TAC vise à une plus grande autonomie.

Nous travaillons autour de la différenciation: nous ne sommes pas semblables. Les patients apprennent à nous reconnaître et à nous utiliser au mieux de nos différences, comme ils s'autorisent à remarquer les différences morphologiques des chevaux, puis leurs différents caractères.

La TAC permet une inscription dans la réalité. L'attention est immédiatement sollicitée par le corps du cheval, sa taille, son odeur et peut être encore plus par ses mouvements. Et le cheval qui est beau à l'arrêt, devient magnifique quand il bouge, mais dans le même temps inquiétant, dangereux.

La TAC permet au patient de pouvoir éprouver ce plaisir à voir un cheval en mouvement tout en étant en sécurité.

Le rapport entre le sujet et le cheval a lieu tant dans le contact corporel que dans la vie fantasmatique du patient.

Symboliquement, le cheval peut représenter le père, de par la puissance de l'animal et de par son sexe (qui ne peut échapper à la vue que de celui qui ne veut pas le voir!).

Mais il symbolise aussi la mère. Le cheval porteur au pelage doux et chaud, au rythme berceur du pas, nous semble présenter les aptitudes nécessaires pour faire vivre au patient une situation régressive, et sans doute existe-t-il un parallèle entre la relation mère-nourrisson telle que l'envisage WINNICOTT, et la relation établie lors de la régression engendrée par la situation
thérapeutique.

1) En TAC, la fonction de holding est présente et le cheval en est l'origine. Le cheval est porteur, il permet le bercement, par la régularité de son pas, et sa hauteur fait dominer le monde. Le patient est en contact direct avec le corps de l'animal dont la chaleur est sécurisante, car elle renvoi à celle du corps de sa mère.

2) En TAC, la fonction de handling peut être assimilée

- 1 Aux soins donnés au cheval par le patient, pansage qui provoque un contact doux, les caresses, l'agrippement.

- 2 Promenades avec le cheval tenu à la main par le patient.

On peut parler de handling en tant que fonction limitante du temps offrant ainsi au patient la possibilité de se repérer (durée, fréquence, régularité des séances).

3) En TAC, le cheval peut être assimilé à un objet transitionnel.

Au début de la prise en charge, certains patients peuvent se trouver en fusion complète avec le cheval. Peu à peu le patient va sortir de sa symbiose avec l'animal, par l'intermédiaire des thérapeutes et des autres patients du groupe.

A ce moment, le cheval n'est plus considère par le patient uniquement comme une source de plaisir, pas encore considéré comme un objet totalement différencié de lui. En fait il se situe dans l'aire intermédiaire définie par WINNICOTT, c'est ce qui nous fait dire que le cheval est à un moment donné de la prise en charge en TAC considéré par le patient comme l'objet transitionnel. Une fois que le patient a perdu son illusion au sujet de son omnipotence il va pouvoir considérer le cheval
comme un objet total, différent de lui.

Cette tendance à la régression est le ressort même de l'action thérapeutique : le thérapeute, peu à peu, aide le patient à émerger de la situation fusionnelle et à faire vivre le cheval comme Autre, condition nécessaire à l'individuation et à la formation du Moi.

3) Les indications et contre-indications

a) indications

Elles se font surtout sur ce que nous ressentons : pourquoi voyons-nous bien ce patient-là avec le cheval ? Quels mots pouvons-nous mettre sur ce que ce patient-ci nous renvoie de son désir d'être porté, mais porté d'une manière active (pas d'une manière passive ce qui induirait à proposer par exemple un travail dans l'eau)…

La possibilité d'entrer, en communication sur le mode infraverbal avec un animal peut être aussi le témoin indicateur d'une prise en charge en TAC.

Parmi les troubles psychiques, Renée de Lubersac nous donne quelques indications supplémentaires nous avons à faire "avec" entre autres

- fixations au stade fusionner accompagnées de non différenciation du Moi, de l'environnement.

- évolutions pathologiques du stade d'individuation.

- impossibilités d'abandonner la toute-puissance en cherchant à l'exercer par tous les moyens.

La TAC concerne aussi ceux qui présentent des problèmes de structuration temporo-spatiale: inhibition et appréhension, ou à l'inverse réaction de prestance.

b) les contre-indications

La TAC est exclue dans les périodes aiguës

- des scolioses évolutives

- des crises rhumatismales

- des lombalgies aiguës

- des poussées évolutives des scléroses en plaque

- des cardiopathies.

Les contre-indications suivantes sont également formelles : les greffés après scoliose, les luxations de la hanche, les cas graves de spina bifida, certains cas d'épilepsie.

Une dernière contre-indication incontournable : la phobie des animaux et des chevaux.
 
 

 

II - LE PROJET THERAPEUTIQUE

1) Le Projet thérapeutique

Le projet thérapeutique est un projet évolutif non fige dans le temps, qui porte rarement sur une période de temps limité et doit être régulièrement réajusté par rapport à l'évolution du patient. Dans ce projet, sont définies les règles et les conditions de la prise en charge (jours, horaires, fréquence) et chaque projet individuel doit être compatible avec le projet global du groupe. Néanmoins, L'engagement dans la thérapie, ne devient effectif que dans la mesure où il s'enracine dans le temps et dans l'espace, où il a pour support des éléments de réalité.

Il est nécessaire pour certains patients crue le projet soit soutenu par la famille et qu'un travail soit entrepris auprès d'elle.

Dans certains cas, la prise en charge se poursuit en dehors du cadre strict du groupe cheval par des entretiens réguliers qui permettent de consolider notre travail et d'élaborer autour de la séparation et du deuil.

2) Les entretiens préliminaires:

Nous proposons dans un premier temps aux patients qui nous sont adressés des entretiens préliminaires qui ont lieu au sein de l'hôpital. Ces entretiens ont pour but de faire connaissance avec le patient, mais aussi d'évaluer ensemble aussi bien dans ce qui peut être échangé verbalement ; que dans ce que nous ressentons, dans ce que le patient nous renvoie de son être, de son image, de son histoire et de celle de sa maladie ; d'évaluer donc ensemble si "nous nous en sentons" de faire ensemble un travail en TAC. Les mots ne peuvent décrire pleinement et justement les émotions corporelles, le ressenti. Aussi même si nous présentons la TAC à un patient, il existera toujours un décalage tant dans ce que nous pouvons lui faire passer que dans ce qu'il pourra en entendre.

Nous expliquons également que la TAC n'est pas un moment de loisir et exposons simplement ce qui le différencie de cours d'équitation classique. Le patient peut alors exprimer ce qu'il attend de la thérapie, ses désirs et ses objectifs personnes, dans le cadre des difficultés qu'il rencontre et de sa souffrance.

Nous lui proposons alors de venir au groupe cheval deux séances consécutives (une seule fois ne s'avérant pas suffisante pour la somme de découvertes qu'il va faire).

3) Le contrat:

A la suite des ces deux séances, nous faisons le point ensemble et définissons les termes d'un contrat qui concerne aussi bien les séances avec le cheval que les entretiens individuels et les groupes de paroles auxquels le patient s'engage à participer.

Chaque semaines le patient se procure un ticket de consultation qui règle l'assurance pour cette activité. s'engage également à régler la somme modique de 20 fr. au responsable du centre équestre, ces 20 fr. correspondent à sa quote-part pour la location des chevaux, mais symbolisent aussi son investissement dans le projet.

Par ailleurs, ce contrat réclame l'adhésion des deux parties, patient et thérapeutes qui construisent ensemble le projet thérapeutique.
 
 
 

III - LE CADRE THERAPEUTIQUE

Les thérapeutes sont les garants du cadre thérapeutique qu'ils instaurent et maintiennent.

1) Liaison avec l'équipe

Nous recevons les patients sur indication du médecin psychiatre et du psychologue qui les suivent.

Nous sommes deux psychomotriciennes responsables du groupe cheval, mais occupons des fonctions très différentes au sein du secteur :

- Catherine COLLINOT, engagée pour 4 heures totalement utilisées pour le groupe.

- Christine SIESBYE, travaillant à mi-temps sur le C.M.P. de Tremblay et l'Accueil de Personnes Agées.

Il est regrettable que ni l'une ni l'autre, pour des raisons de temps, ne puisse assumer avec l'équipe soignante une liaison aussi régulière qu'il serait souhaitable pour la qualité de ce travail.

2) Le groupe cheval

Le groupe de TAC est composé de 3 ou 4 patients maximum. L'encadrement pour un minimum de sécurité et quelque soit le nombre de patients est lui toujours composé d'au moins deux personnes, afin de parer à toutes éventualités, de pouvoir mettre en place un relais et d'avoir une disponibilité optimale. En groupe, toutes les relations sont très vivement activées probablement à cause du matériel spécifique qu'est le cheval.

3) L'espace-temps

Les séances de TAC ont lieu avec la plus grande régularité possible une fois par semaine, le lundi de 13 h à 16 h, ce que constitue pour les patients un repère solide.

Pour des raisons de sécurité, nous avons dû renoncer à nous rendre au Centre Equestre pendant les vacances scolaires car le manège est alors surchargé. Nous profitons de ces temps pour faire les entretiens et les groupes de parole.

L'expérience nous a appris qu'il faut privilégier le cadre thérapeutique, et que les ruptures permettent, à partir de absence, de la frustration, et des retrouvailles, de travailler la permanence de l'objet.

Nous avons voulu créer un climat chaleureux et avons fixé comme point de rencontre pour le départ et le retour du groupe la cafétéria du centre social.

Nous avons exclu comme lieu de rendez-vous le service. Les patients ayant déjà été hospitalisés ne souhaitent pas retrouver des souvenirs douloureux, les autres pourraient eux vivre très difficilement la rencontre avec l'univers de la folie.

Mais surtout la cafétéria est l'endroits accessible à tous le plus convivial que peut proposer la psychiatrie.

Les quelques mètres qui la sépare du service sont le signe pour les patients hospitalisés d'une démarche active qui marque l'acceptation du travail thérapeutique et de son cadre.

La rencontre à la cafétéria permet d'échanger sur les événements de la semaine. Ces échanges se poursuivent lors du trajet si nous avons la chance de ne pas être dispersés dans différents véhicules du fait de la non-disponibilité du Trafic.

C'est aussi pour cela que le temps du transport dans un même véhicule est essentiel : c'est vraiment à ce moment que nous sentons comment est notre groupe et envisageons ensemble les modalités de la séance.

Nous sommes accueillis de façon quasi familiale au Centre Equestre du Bois Fleuri à Claye-Souilly.

La TAC permet le repérage dans l'espace: point de rendez vous, trajet, centre équestre avec ses lieux bien différenciés (la sellerie, le boxe des chevaux, le manège).

Mais l'espace en TAC ce n'est pas seulement des lieux repères et expérimentés dont la fiabilité et la permanence sont si. importantes, des lieux différents de la quotidienneté de nos patients (extérieur à l'hôpital, lieu identifié au cheval), c'est aussi:

- l'espace du groupe avec toutes les interactions possibles

- l'espace fusionnel patient-cheval-thérapeute nécessitant une distanciation progressive du thérapeute et l'émergence du cheval

- l'espace social permettant la rencontre d'autres personnes (couple directeur, cavaliers, moniteurs etc. …).

4) Les règles

Elles sont avant tout des points de sécurité avec lesquelles il est impossible de jouer. Elles sont énoncées lors du contrat et rappelées aussi souvent qu'il est nécessaire.

Ces règles concernent le respect des autres patients, de l'animal, du matériel et les consignes de sécurité de base comme par exemple de ne pas passer trop près derrière un cheval.

Ces limites sont posées pour assurer la sécurité des patients et les responsabiliser. Elles constituent des points de repères et font partie de la mise en place du cadre thérapeutique.

Pour que la prise en charge soit efficace nous devons donc laisser aux patients une certaine part d'initiative qui va souvent de pair avec une prise certaine de risque. Il nous faut savoir prévenir le danger, sans le voir partout
 
 
 

IV - L'EQUIPE THERAPEUTIQUE

1) Les thérapeutes

Nous avons construit le projet thérapeutique, présenté le contrat au patient et nous montrons garants du cadre thérapeutique.

- Nous sommes thérapeutes, psychomotriciennes

- Nous possédons les connaissances théoriques et pratiques indispensables, car relation et technique sont indissociables (bien que n'étant pas monitrices d'équitation)

- Nous avons un vécu de cavalière, car il est indispensable à l'évidence d'avoir éprouvé dans son corps toutes les difficultés, équilibre, gestes à maîtriser, désobéissance du cheval, peur etc. ... auxquels se trouveront confrontés les patients mis à cheval; de se rappeler ses propres réactions, voire les plus primaires.

Co-thérapeutes et responsables à part égale, nous sommes les représentantes de la loi des deux institutions : l'hôpital et le centre équestre, et avons ou pouvons avoir une fonction de pare-excitation.

Même si nous sommes du même sexe, les patients ne manquent pas de nous placer en situation parentale, l'une se trouvant toujours investie de l'autorité par rapport à l'autre, bien que ces rôles se révèlent interchangeables.

Il faut donc qu'il y ait une entente parfaite entre nous, et ce n'est pas toujours chose aisée d'emblée ! Le seul moyen d'y parvenir étant d'instaurer des temps de réflexion, d'élaboration où il est possible de débattre de nos difficultés, ainsi que de continuer individuellement à nous former.

2) Le cheval, partenaire de la TAC

Trois caractéristiques font du cheval l'élément essentiel de la TAC. C'est un animal à poil (contact-handling), un animal porteur (holding), un animal coureur.

Nos chevaux auront des qualités telles que la douceur., la docilité, l'obéissance et la confiance.

Le fait d'avoir du caractère n'est pas une contre-indication, bien au contraire: le tempérament que présente un cheval est un des signes qui font que les patients le distingue peu à peu d'une machine.
De plus, chaque cheval présente un certain nombre de traits physiques qui le rendent unique (son nom, la couleur de sa robe, certaines particularités).

Nous tenons donc compte des préférences ou des rejets exprimés par nos patients, des accrochages entre un patient et un cheval, entre un cheval et un patient.

Il est essentiel que le cheval soit très réceptif à la voix (voix du thérapeute et voix du patient) ainsi qu'aux sollicitations parfois timides et souvent maladroites des patients.

Le calme et la douceur lors du pansage, le confort et la régularité des allures, l'allant, sont également des qualités importantes.

Quatre chevaux répondent à ces critères au "Bois Fleuri" et ont recueilli tous nos suffrages. Il s'agit de Pedro, Quelliane, La Favorite et Utamay.
 
 
 

V - LES TECHNIQUES EN TAC

1) Le pansage

"Panser" vient de l'ancien "penser" c'est à dire soigner.

Le pansage est un moment essentiel, même s'il ne doit jamais être imposé aux patients.

Nous donnons toujours la priorité à l'aspect relationnel plutôt qu'à l'aspects technique, car le pansage représente un des premiers contacts entre le cheval et le patient investi alors d'une responsabilité nouvelle.

Quelques règles strictes et précises restent cependant incontournables, car le fait même d'aborder le cheval demande une certaine organisation de son corps par rapport au corps de l'animal.

Coordination et dissociation des deux mains sont également en jeu ainsi que des notions de base du schéma corporel.

L'activité de pansage est souvent le cadre d'un questionnement et d'une observation attentive sur la différence des sexes, la différenciation entre le corps de l'homme et le corps de l'animal, et souligne l'importance que nous accordons aux soins corporels autant pour le cheval que pour le corps de chacun de nos patients.

Si une seule chose doit être retenue de ce moment privilégié, il nous semble que ce serait la notion de détente et de plaisir

- plaisir de la douceur, de la beauté de l'animal bien pansé, et fierté de celui qui en est responsable,

- plaisir de la rencontre corporelle, des câlins et des caresses, de l'échange, des sensations de part et
d'autre!

2) Le travail à terre

a) La promenade en main

Amener son cheval sur le terrain, tenu au licol et marcher simplement avec lui, peut être un exercice riche d'enseignements.

Nous demandons au patient des réalisations qui semblent simples:

- placer son corps par rapport à celui du cheval

- adapter le rythme de sa marche à l'allure du cheval

- commander au cheval des ralentissements ou des accélérations

- mettre en avant le cheval ou le stopper au signal

- évoluer selon son désir propre ou réaliser un parcours simple imposé.

b) Le travail à la longe

Lorsque le patient est à terre et mène le cheval à la longe, il découvre un nouveau champ d'expériences :

- il perçoit un contrôle de l'obéissance aux ordres

- il observe la différence des allures : pas, trot, galop.

c) Le travail en liberté

L'observation du cheval en liberté "nu" à l'état de nature, procure toujours un grand plaisir, et est l'occasion d'affiner notre connaissance de l'animal sa beauté, l'élégance de son allure, sa curiosité...

Par projection, le patient peut ressentir cette liberté dont jouit alors l'animal, et l'allure du cheval induit à son tour le mouvement chez le patient et crée la motivation.

Il s'agit pour notre patient de se situer par rapport au corps de l'animal, en remarquant que telle place induit telle réaction chez le cheval. Le patient fait alors l'expérience directe de pouvoir utiliser son propre corps comme un outil de communication, comme un langage.

3) La mise en selle

La mise en selle du patient est un des moments les plus importants. C'est un réel facteur d'appréhension et il est essentiel d'aider le patient, souvent extrêmement passif, de telle façon qu'il soit assis rapidement en préservant toute sa dignité.

Arrêtons-nous au moment où le patient arrive à se mettre en selle, le plus souvent avec notre aide, et où il découvre un monde différent : juché sur son cheval à 1,6 m du sol, au calme puisque le cheval ne bouge pas, il redécouvre son environnement avec un angle de vision mais aussi des sensations physiques radicalement différentes.

La situation surélevée, extraordinaire, lui donne la sensation d'exister de manière beaucoup plus intense et la maîtrise de l'animal, même si elle est illusoire, peut entraîner le sentiment de dominer le monde.

4) La monte

Il nous faut en général quelques séances de mise en selle, cheval à l'arrêt, avant que le patient ait envie de se f aire porter en suivant le mouvement du cheval, accompagné par deux., puis un thérapeute, enfin seul sur le cheval, à une distance du thérapeute qui s'accroît progressivement, ce qui peut se faire par l'intermédiaire de la longe, lien visible et symbolique.

En TAC il est souvent fort intéressant de faire monter les patients à cru, toutes les sensations se rapportant au corps du cheval étant alors exacerbées (douceur du pelage, chaleur, confort plus ou moins relatif).

Pour le cavalier qui monte avec une selle, la selle classique nous semble tout à fait adaptée, bien qu'induisant des attitudes plus conventionnelles.

L'essentiel étant d'offrir au patient un champ d'expériences le plus large possible, dans le respect des règles de sécurité.

Survient un moment dans la thérapie plus ou moins précoce, plus ou moins attendu, où la distance couple (cheval-cavalier) et thérapeute a augmenté de telle façon que le patient exprime des velléités d'indépendance et le désir de mener seul son cheval.

- C'est le moment pour nous d'introduire les notions sommaires sur les aides, c'est-à-dire comment utiliser pour faire passer son message, les jambes, les mains et le poids du corps.

L'allure la plus importante en TAC est le pas. Cette allure rythmée à 4 temps symétrique est sécurisante et provoque un bercement.

Le trot allure sautée, entraîne une désolidarisation d'avec la monture. Psychologiquement, il peut être important pour le patient de trotter car il s'affronte à de nouvelles barrières. Cependant son emploi est limité.

Quant au galop, c'est une allure plus confortable, beaucoup plus rapide, mais qui est aussi grisante et stressante. Il nécessite déjà un bon équilibre au trot. Autant dire que nous ne l'employons pas avec nos patients.

N.B. : Bien que ce soit assez rare, il est quelquefois utile que nous, thérapeutes, montions à cheval, le plus souvent sur la demande de nos patients.

Ainsi le thérapeute montre avec son corps ce que le patient n'arrive pas à comprendre avec des mots, et c'est cette cohérence entre le verbal et le corporel qui permet la compréhension et augmente la confiance de nos patients en nos compétences.
 
 

 

CONCLUSION

L'importance de la relation sujet-cheval et de l'expérience de corps à corps n'est plus à démontrer: c'est à partir de cette situation induite par le cheval dans le cadre rassurant de la TAC, situation régressive en soi, que le sujet élabore progressivement une image de son corps et un Moi solide, c'est à dire la limite entre le dedans et le dehors, la délimitation entre le Moi et le Non-Moi.